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 骨骼解剖

距骨是第二大跗骨。它是形狀獨特的并包括一個主體，頭部和頸部的。其表面的大約三分之二被關節軟骨覆蓋。距骨缺乏肌肉或腱附件，因此依賴于直接血液供應（3），使其具有更大的無血管壞死的風險。

距骨的頭部覆蓋有透明軟骨。它是凸的和關節與舟骨前（距舟關節talonavicularjoint）和跟骨下（前距下關節anteriorsubtalarjoint）。距骨頸從足跟體延伸到足底。距骨頸的下表面形成跗管，通到跗骨竇橫向。連接距骨頭部和身體，跗管是缺乏軟骨是關節外。

距骨的正常解剖。三維重建計算斷層（CT）圖像顯示在上（a）和下（b）投影中的距骨及其關鍵部件。

距骨經由兩個分離的關節面與跟骨向下關節連接。后面較大，位于后面和側面。中間小面更小，更內側，與跟骨載距突（calcanealsustentaculumtali）關節。距骨主體的上部由距骨穹頂（或滑車）-脛骨關節的關節表面形成。

距骨的后部過程從身體向后和向內延伸，由內側和外側結節組成。內側和外側結節之間的槽容納屈肌趾長腱。外側結節的大小不同。當側面結節具有細長的形態時，這種解剖變異被稱為Stieda變異。外側結核骨化中心的非融合導致形成三叉神經。文獻顯示of的流行率有很大的變化，從1.7％到50％（4）。

在側向上，距骨的主體形成了基于廣泛的三角形橫向過程。距骨的側向過程與腓骨上關節連接并形成后距下關節的后面（5）。

血管供應到距骨源于三個影響因素：脛后動脈，足背動脈，和穿腓動脈。

脛前（足背），脛后，和腓動脈向距骨的血液供應。跗管的動脈，其來自脛后動脈，跗竇動脈，它產生從橫向跗動脈或腓穿孔腓動脈分支，形成一個吻合供給下距骨與距骨頸。后路過程由后脛動脈和腓動脈的分支提供。三角肌分公司，其中供給內側距骨體，從跗管動脈起源。橫向跗動脈或穿孔腓動脈引起距骨竇的動脈，提供血液供應的橫向距骨。

脛后動脈的分支供應距骨體。后結節分支提供內側和外側結節。跗管動脈產生大約1近端分叉厘米到內側和外側足底動脈。通過跗管進入跗骨竇。

在跗骨竇，形成與跗骨竇動脈吻合。從射孔腓動脈和跗外側動脈之間的吻合環的跗骨竇動脈分支。跗骨管動脈供應距骨體的中部和側面的三分之二。距骨體的內側剩余三分之一接收三角肌分支，從跗管動脈（6）而產生的。

距骨頸和頭部的超內半部由前脛動脈的分支提供。該下側壁一半可能由跗骨竇動脈或跗骨竇動脈吻合分支和跗管動脈供給，或從橫向跗動脈，其來自足背動脈（7）。

對于關節損傷的患者的臨床檢查通常顯示關于踝關節的腫脹和血腫，以及在脛骨，距下和跗骨間關節的運動范圍有限。患者通常不能在受傷的肢體上承受重量。

距骨骨小頭骨折累及距骨關節面在距舟關節，常伴有脫位或半脫位及鄰近骨折。這些是最不常見的距骨骨折，占全部骨折骨折的5％-10％（9-11）。已經描述了兩種不同的斷裂模式：具有顯著粉碎和剪切斷裂的關節表面的擠壓損傷（11）。

具有孤立的距骨頭部骨折的患者在背側中足處出現疼痛，腫脹和局灶性觸痛，在距骨頭部觸診，以及跗骨間關節的運動疼痛（11）。

在距骨頭骨折通常顯示在足的AP、斜、側位片。在所有視圖上仔細評估距骨頭的輪廓，以評估細微的斷裂和位移。在識別或懷疑距骨頭部損傷后，應進行CT以評估位移和旋轉程度以及對于頸部的潛在延伸。

足部的AP射線照片（a）和斜軸重新格式化的CT圖像（b）顯示了距骨頭部（箭頭）的微小位移剪切斷裂。

傳統上認為最常見的距骨骨折（13,14），頸部骨折最近顯示僅占全部骨折骨折的5％（9）。這種差異可能是由于在頸部和身體骨折之間缺乏明確的區別。廣泛接受的定義是基于下骨折線的位置。如果骨折線前或劣于距骨和距骨圓頂軟骨的橫向過程中，它被劃分為距骨頸骨折。

距骨的三維重建的CT圖像（a）和外側踝部的X射線照片（b）示出了距骨頭，頸部和身體之間的分割（虛線）。距骨體部骨折是由位于側向進程中或后一個下骨折線定義。

由于其較小的橫截面積和血管內向生長，可增加頸部多孔性（16），可以解釋相對較高的頸部頸部骨折發生率。這種損傷的可接受的機制是迫使背側的脛骨的前側的背側的后部距下韌帶的破裂的背側的背側的背側。持續的力可能導致距下和最終的脛骨位錯。然而，經常缺乏脛骨損傷證明所涉及的力量的復雜性。

Peterson等（17）發現需要軸向和背屈的組合來產生距骨頸骨折。第一系列的案例在第一次世界大戰期間的飛機駕駛員中描述，1919年由安德森（18）稱為aviatorastragalus。目前，這種損傷通常由機動車或摩托車碰撞和高層跌倒造成（9）。由于高能量沖擊載荷，距骨頸骨折與跟骨和脊柱骨折相關。

孤立的距骨頸骨折不延伸到距下，距舟，或脛距關節。然而，在Dale等人（9）最近的一項研究中，大部分的距骨頸骨折從距骨體或頭部延伸。霍金斯（14）最初描述了1970年的頸部骨折分類系統，隨后在1978年被Canale和Kelly（19）修改。如果識別出通過頸部的垂直分量，則可以應用修改的Hawkins-Canale分類表格（1）。

該分類系統是基于與垂直距骨頸骨折的關節排列不齊。類型I是沒有半脫位或脫位的距骨頸的無位移骨折。這種類型的裂縫通常難以檢測，因為垂直裂縫線可以平行于X射線束。唯一的距骨血液供應通常涉及這種類型的損傷，都是來自于距骨頸的背側方面進入椎間孔及近端進步進入人體血管。剩余的兩個血供血源得以保留。

踝關節的矢狀CT圖像顯示通過距骨頸的非置換骨折（箭頭）。注意，骨折前面的后下方小關節面的下延伸，限定了距骨頸部位置。

II型是位移性垂直距骨頸骨折，伴有距下關節半脫位或脫位，內側脫位比外側脫位更常見。脛骨和腱鞘關節保持一致。如果脫位完成，通常存在開放性損傷。在II型損傷中，距骨的三個血液供應源中的至少兩個中斷：近側的踝頸分支（如在I型中），以及在跗骨竇和跗管的頂部進入下部的血管。經由在距骨體的內側表面上的血管孔進入的第三主要血源也可能受損。

踝部的側面放射照片（a）和矢狀CT圖像（b）顯示了距骨后頸（a的箭頭）和后部距下小平面（箭頭）的脫位的垂直骨折。

III型是位移的垂直距骨頸骨折，伴有距下關節和脛骨關節的半脫位或脫位。距舟關節維持正常的關節。后側和內側擠壓的距骨使后脛神經血管束處于風險中（16,19）。所有三個主要的供血源的供應到距骨通常受到III型距骨頸骨折的損傷。

（a）踝關節的AP射線照片顯示距骨和脛骨脫位和距骨體的側向擠壓。（b）踝關節的外側X線照片顯示通過距骨頸的垂直斷裂線（箭頭）。軟組織中的氣體和水腫與開放性損傷一致（箭頭）。（c）踝的三維重建的CT圖像（在另一患者中）顯示了距骨頸骨折，脛骨和距下脫位，以及中間的距骨擠壓。

IV型是位移性垂直距骨頸骨折，伴有距下關節，脛骨和關節突關節的半脫位或脫位。在這種損傷中，可以中斷體部（如III型損傷）和頭頸部碎片的血液供應。

（a）踝關節的AP射線照片顯示脛骨和距下位移與側向擠壓的距骨體。還可以看到在椎弓根關節的微小偏移（箭頭）。（b）踝的側向X線照片顯示通過距骨頸（箭頭）的垂直斷裂線和在距骨頭（箭頭）的錯位。

Hawkins-Canale分類和無血管壞死的風險之間的強相關性已被描述（19,20）。在大多數非置入式的頸部骨折的情況下，血液供應的所有三個主要來源保持完好。II型骨折可能導致跗管的動脈的中斷。與脛距和距下脫位（III型骨折）相關的骨折擾亂跗管的兩個動脈和三角肌和跟骨分支機構。當距骨的所有關節都被破壞時，距骨的所有三個主要血液供應源都可能受損，進一步增加了無血管壞死的風險。

最初獲得踝關節和足的常規AP，外側和傾斜放射照片用于距骨頸骨折評估。在腳踝的側向視圖上，特別是在垂直位移的情況下，最好欣賞距骨頸的骨折。這種位移可以發生在背底和內側-外側平面（19）中。

由于CT的廣泛可用性，Canale投照位置不常用，但仍然在手術中發揮作用以評估距骨頸骨折的減少。執行CT以描繪骨折并檢測位移，以及檢測放射攝影的隱性骨折，例如涉及后部和側部過程，撕裂骨折和骨軟骨骨折的骨折（9）。

非手術治療是保留給真正無移位的距骨頸骨折。因此，必須檢測到甚至微小的距骨頸的骨折位移。需要顯著的韌帶損傷以產生甚至輕微的位移（16）。

II型大多是骨折手術復位治療。最近的研究表明骨折位移，粉碎程度，軟組織損傷的程度和手術復位的質量影響骨壞死的發展和總體結果（21,22）在III型和IV型骨折中，可能最初嘗試在急診部門進行封閉復位以減輕皮膚緊張和最小化軟組織損傷。最終治療是開放性還原和內固定（23）。

距骨體骨折產生在關節內，距骨體骨折包括距骨圓頂骨折，側和后處理，并剪切和粉碎距骨體的傷害。它們可以根據Sneppen分類進行分類（表2）。報告的距骨范圍的發生率從13％到61％（9,12），這些不同類型骨折的治療和預后存在差異。

距骨體的骨折是由高能量創傷引起的。真實發病率難以估計，因為這些通常伴有其他損傷。距骨體骨折涉及脛距關節，距跟關節，或兩者兼而有之。已經描述了可變的骨折模式，從簡單的雙片段骨折到廣泛的粉碎損傷。

冠狀的踝關節的CT圖像顯示在矢狀平面中的距骨體的斷裂。骨折碎片在距骨頂關節面（箭頭）有輕微的垂直偏移。

（a）該踝的外側片顯示距骨體（箭頭）與在后距下關節突骨折碎片的冠剪切斷裂。（b）踝關節的AP射線照片顯示后面小面（箭頭）的揭示，與后股間關節的半脫位一致。（c）矢狀的CT圖像顯示了主要在冠狀面中的距骨體的粉碎性骨折（箭頭）。在后距下關節處的骨折碎片存在前后牽引，導致半脫位（箭頭）。

距骨體的剪切斷裂通常由在高度跌倒或機動車輛事故的設置中的背屈腳上的軸向負載引起。粉碎粉碎的距骨體外骨折對所有距骨損傷的預后最差（24）。它們通常由于高能量沖擊并且經常是開放性骨折。骨丟失和非解剖復位的發生率高，并且隨后出現缺血壞死。

初步診斷可以用放射線攝影，然后進行冠狀和矢狀重建到踝臼的CT，以評估粉碎，關節內累及手術計劃（1,25,26）。

治療距骨體骨折的目的是恢復脛距和距跟關節一致性。保守管理保留用于非移位骨折。大部分的距骨體骨折被移位，并且將需要手術治療以恢復骨折片段和關節復位。然而，通常會遇到諸如骨壞死和創傷后骨關節炎的并發癥，及相關的距骨頸和開放性骨折增加并發癥的可能性（1,25）。

距骨圓頂軟骨骨折，通常接受的距骨穹窿的骨軟骨骨折的機制是撞擊性損傷，其損傷關節軟骨和軟骨下骨。

該條款損害和斷裂常常被交替使用以描述骨軟骨缺損（OCDS）。OCD損傷占所有距骨骨折的約1％。最常用的分類OCD病變的系統由Berndt和Harty（27）在1959年提出，額外的分期由Scranton和McDermott（28）在2001年描述。階段1是軟骨下骨壓縮。階段2是部分分離的骨軟骨碎片。階段3是完全分離但沒有位移的骨軟骨碎片。階段4是完全分離和移位的骨軟骨碎片。階段5是在關節表面下方的大囊腫。

側面病變往往是菲薄的和片形狀，發生在背側和反轉損傷后。內側病變通常較少癥狀，通常是深和杯形，并且認為是源自跖屈和反轉。在穩定和無位移OCD片段中，毛細血管出芽可以發生在骨折線上并有助于愈合缺損，而移位的不穩定片段經常發生無血管壞死（25,29）。

（a）踝關節的AP射線照片顯示外側的距骨穹頂（箭頭）的微妙的骨軟骨骨折，被重疊的腓骨遮蔽。（b）腳踝的斜位視圖更好地顯示骨折（箭頭）。

后突骨折通常比內側結節（Cedell骨折）（30）涉及外側結節（Shepherd骨折）。后部過程骨折由于跖骨屈曲引起，導致脛骨和跟骨之間的后部過程的壓縮。這也可能發生在對后踝的直接創傷。

骨折的最可靠的指標是足跟后曲的疼痛，和踝關節在足底屈曲時的骨摩擦音，輕度存在于跟腱之前和距骨后。由于在與受傷的后外側結節（31）相鄰的凹槽中的屈肌半腱的運動，也可以看到由于拇趾的操作而引起的疼痛。

這種損傷必須與三角骨-一個附件后骨小梁區分開來。在放射照相術中，后過程的斷裂顯示不規則的邊緣，而三角骨是圓形或橢圓形，具有光滑的皮質邊緣（圖14）。雙側X線照片的價值有限，因為據報道三分之二的病例是雙側的（32）。如果射線照片不確定，應進行CT。

（a）右足的外側X光片顯示在距骨后方的小骨質碎片（箭頭）。（b）右腳的軸向CT圖像顯示后路過程骨折（箭頭）以及粉碎的程度和程度。

踝部的側面X線片顯示在距骨后方的橢圓形皮質骨化（箭頭）。

X光片顯示骨折片段在后及內側距骨，是診斷后Cedell內側結節骨折的一個依據。所提出的機制是在后脛骨韌帶與踝關節的背側附著的背屈和旋前的撕脫（30）。

后突骨折通常與固定和無負重的治療。如果保守措施失敗，可能需要切除片段（3,31）。

橫突骨折（Lateralprocessfractures）經常初始在X光片隱匿，并且通常存在于在腳的被迫背屈和反轉損傷后圍繞踝的外側的持續性疼痛（33）

距骨的側面形成后距下關節面的前外側部分。其側面與腓骨的尖端鉸接。骨折的側向顯示最好AP腳踝射線照片。這種類型的骨折還可以被看作是橫突的皮層的中斷，因為側向過程通常與距骨圓頂的外側方面鄰接。外側突骨折常常在初始X光片上漏診（33）。CT常常需要檢測和了解損傷的程度（34）。

當軸向加載的背屈腳變得向外旋轉和/或外翻時，發生橫突骨折。在滑雪板中注意到了意外的大量側向過程斷裂。橫突骨折占所有滑雪傷害的2.3％，占全部踝關節損傷的15％（35）。滑雪者比一般人群經歷橫突骨折的可能性高17倍（36）。此外，孤立的橫突骨折次要發生汽車碰撞或跌倒。在Dale等人（9）最近的一項研究中，在機動車事故中受傷的患者的19％的距骨骨折中發生橫突骨折。

根據Hawkins標準，橫突骨折最常分為三種類型：簡單（I型），粉碎型（II型）和切片（III型）（33）。類型I，最常見的，由具有從踝關節表面延伸到距下關節的單個斷裂線的大片段組成（圖16）。類型II是涉及整個側向過程和兩個關節表面的粉碎性骨折。III型骨折發生在竇性the骨區域，并且通常僅在橫向X線照片上可視化。

（一）I型（簡單）骨折涉及距腓關節面和后距跟關節面。（b）II型（粉碎的）骨折涉及關節表面和整個側向過程。（c）一個III型斷裂涉及后關節過程的前下部分，因而只涉及距下關節。

（a）踝的橫向放射線照片顯示橫突的非位移斷裂（箭頭）。（b）踝的AP射線照片顯示橫突的非位移斷裂（箭頭）。在這個視圖上可以看到踝關節表面的參與。（c）踝的矢狀的CT圖像顯示了簡單的非置換橫突骨折（箭頭）。

（a）踝的AP射線照片顯示橫突的斷裂（箭頭）。（b）冠狀重建的踝關節的CT圖像顯示了涉及整個橫突（箭頭）的粉碎性骨折。

保守地治療非置換側向過程骨折。如果存在大于2mm的位移（37），則指示開放還原內固定（ORIF）。大于1cm的碎片通常可以用內固定治療。小的粉碎片段可能需要被切除。外科治療降低繼發性距下關節骨關節炎的風險并改善結果（3,38）。處理方法取決于側向過程斷裂的尺寸和粉碎和位移的程度。

小的或微小移位的片段可以非手術治療（33,38）。對于較大的，移位的碎片，推薦ORIF恢復距下和踝關節的復位。如果該片段嚴重粉碎或與顯著關節損傷相關，建議切除（33,38）。

關于距骨橫突骨折的治療，Perera等（38）建議I型骨折最好用ORIF，II型骨折切除，III型骨折固定和不承重。

如果初始損傷漏診，患者可出現無法識別的側突骨折不愈合（圖18）。這些患者可以切除（較小的碎片）或固定（較大的碎片）治療。

（a）踝的AP射線照片顯示側向過程的皮質骨折片段（箭頭），與不連續的橫突骨折（霍金斯I型）一致。（b）踝的冠狀質子密度加權的脂肪飽和MRI圖像顯示了橫突的大的皮質片段，與非骨質斷裂一致。皮下水腫和囊腫存在于假關節（箭頭）。

距骨位于三個關節內：脛距，距跟（距下），距舟。半脫位或脫位可發生在這些關節中的任何一個或組合。

距下脫位是一種罕見的損傷類型，涉及在距骨，舟骨和跟骨之間伴隨的正常解剖關系的損失，而脛骨和跟骨的關節保持一致。這種損傷也稱為peritalar（39）或subastragalar（40）脫位，subtalopedisluxatio或后足脫臼。距下脫位的機制是足底屈曲足的反向，造成內側距下關節脫位（80％）（41）或外翻，導致橫向錯位（17％）的創傷。前和后脫位也已被描述，但很少見（42,43）。

距骨下脫位見于高能量和低能量創傷，體育活動，通常是籃球，往往是低能量傷害的原因（44）用于描述距下脫位的術語描述了圍周位移的方向。外側距下位錯是罕見的，并且被認為是由于顯著的扭轉力而發生的，從而在中間驅動距骨頭并且橫向移動腳的其余部分。

外側距骨位錯通常與骨折相關，并且可導致嚴重的并發癥，例如距骨的無血管壞死和舟狀和距下不穩定。此外，可能發生嚴重的創傷后距下關節炎，需要三聯關節固定術。立即減少外側距骨位錯是必要的，以避免神經血管損害。脛后肌腱，拇長屈肌，關節囊，或阻礙骨折斷端的損傷往往需要切開復位（45）。

（a）該踝的外側片顯示距舟和距跟位錯（箭頭）。脛骨關節保持一致（箭頭）。足相對于距骨向前和側向錯位。（b）踝的AP射線照片示出了腳相對于距骨的側向位移，脛腓韌帶聯合的加寬以及與脛骨平臺的側面相鄰的骨折片。脛骨關節是全等的（箭頭）。（c）該踝的三維重建的CT圖像顯示距舟和距跟位錯（箭頭）。

距下脫位的診斷通常在腳，腳踝的AP，側面和傾斜放射線照片上進行。畸形的性質通常限制放射攝影定位。記住，距骨頭和舟骨應該在所有視圖上是一致的，可以幫助克服這種限制。

內側距下位錯導致相對于距骨頭的舟骨的內側和足底位移以及跟骨相對于距骨的內側位移。距舟嵌塞可能妨礙成功閉合復位，因此，應認識到（46）。

減壓后，獲得足部的AP和外側X光照片以及踝關節的AP和斜位視圖以確認最佳結果。在沒有畸形的情況下，復位后的射線照片通常比那些在損傷時獲得更好的質量和相關的骨折變得更加明顯。

大多數距下位錯伴有后足骨折，包括骨軟骨骨折，跟骨骨折，后路過程骨折和距骨結節。關節內骨軟骨骨折是特別常見的，發生在所有距骨脫臼的50％-71％和高達100％的側位錯（47），其中大多數涉及距下關節（46）。這些骨折在內側脫臼中較少見，僅發生在12％-38％的損傷中（47）。相關的關節內骨折難以在普通放射照相術中識別，并且它們的存在可以阻礙解剖減少并惡化總體預后。因此，建議常規檢查后，CT檢查更準確地檢測這些骨折。

距骨的所有關節脫位，也稱為全位錯脫位和全脫位，是高能量創傷造成的破壞性和罕見的損傷。這種損傷不常見，目前關于總距骨脫臼的文獻有限（48）。幾乎所有的病例都是開放性損傷。大多數報告描述了外側踝關節傷口與側向擠壓的距骨。

（a）該踝的外側片顯示脛距，距舟，并距跟位錯。距骨旋轉并向前和向外擠壓。（b）踝關節的AP射線照片顯示踝臼骨的破壞和距骨的橫向位移。

當這些損傷伴隨開放性傷口發生時，距骨通常具有與剩余的軟組織附著物相關的骨折。這種損傷的罕見亞型的確存在，其中距骨完全擠出或從身體排出，沒有伴隨的骨折和沒有任何剩余的軟組織附件。初始X光片通常用非常規定位獲得。在初始檢查之后，執行CT以進一步表征相關聯的損傷。

歷史上，全距骨脫位已經用距骨切除術和關節固定術治療。盡管報告缺乏，擠壓距骨再植提倡，如果可能的話（48）。絕大多數情況下都需要切開復位。當脫位與開放性傷口相關時，無血管壞死和骨髓炎的風險更高。

由于距骨的獨特解剖特征和損傷的微妙放射學檢查結果，準確檢測，分類和管理距骨損傷是一項具有挑戰性的工作。熟悉這些成像結果對及時診斷和分類距骨損傷至關重要。為了指導有效的管理決策和優化治療結果，對骨折和位錯的精確劃定和分類是必要的。